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Questionario LOMBALGIA
Questionario SCIATALGIA
QUESTIONARIO PER CERVICALGIA
NOME
CITTA'
COGNOME
PROVINCIA
DA QUANTO HA DOLORE?
meno di 15 giorni
tra 15 e 30 giorni
da meno di 3 mesi
da meno di 6 mesi
da 1 anno circa
da oltre 1 anno
IN QUALE PARTE DEL CORPO E' RIFERITO IL DOLORE?
collo
schiena
spalla
anca
ginocchio
HA ASSUNTO FARMACI PER QUESTO/I DOLORI?
si
no
HANNO AVUTO EFFICACIA:
inferiore alle 2 ore
tra 4 e 8 ore
tra le 12 e 24 ore
I FARMACI CHE HANNO EFFETTO:
Scegli un'opzione.
IL DOLORE MIGLIORA:
con il caldo (es.doccia calda)
con il freddo (es.ghiaccio)
IL DOLORE MIGLIORA:
in estate
in inverno
non significative variazioni
E'UN FUMATORE/FUMATRICE?
si
no
SOFFRE DI INTOLLERANZE ALIMENTARI?
si
no
HA SPESSO L'ADDOME GONFIO DOPO MANGIATO?
si
no
CI SONO ALIMENTI CHE LE FANNO VENIRE BRUCIORE ALLA BOCCA O ERITEMI CUTANEI?
si
no
PRENDE FARMACI PER IL COLESTEROLO?
si
no
IN INVERNO AMA FARE LA DOCCIA:
bollente
calda
tiepida ma non calda perchè non sopporto il calore
tiepida tendente al freddo
LA SERA HA PESANTEZZA DI GAMBE?
si
no
HA DIFFICOLTA' A RECUPERAR LE ENERGIE DURANTE IL GIORNO (SI SENTE SEMPRE STANCO/A)?
si
no
LA MATTINA SI SVEGLIA STANCO/A COME SE NON AVESSE DORMITO?
si
no
SOFFRE DI UN SONNO DISTURBATO?
si
no
IL DOLORE SI E'PRESENTATO DOPO:
uno sforzo
trauma/caduta
senza nessuna una motivazione precisa
IL DOLORE SI E' PRESENTE :
a tutte le ore del giorno
solo la mattina, ma poi passa
solo il pomeriggio
solo la sera
HA DOLORE A RUOTARE IL COLLO?
No
Sì
IL DOLORE MIGLIORA CON IL CALDO/DOCCIA CALDA?
No
Sì
IL DOLORE MIGLIORA CON IL FREDDO/DOCCIA FREDDA?
No
Sì
HA PROBLEMI DI VISTA?
No
Sì
GUARDA SPESSISSIMO IL CELLULARE?
No
Sì
LAVORA AL COMPUTER?
No
Sì
GUIDA PER MOLTE ORE NELL'ARCO DELLA GIORNATA (ALMENO 2 ORE)?
No
Sì
SOFFRE DI IPOACUSIA?
No
Sì
SOFFRE DI BRUXISMO?
No
Sì
DORME A PANCIA SOPRA:
senza cuscini
1 cuscino
2 cuscini
PORTA GLI OCCHIALI?
No
Sì
HA CAMBIATO GLI OCCHIALI DA POCO?
No
Sì
HA DOLORE A MASTICARE CIBI DURI?
No
Sì
HA DISTURBI ALLA BOCCA (SCROCCHI O BLOCCHI ARTICOLARI)?
No
Sì
IL DOLORE E' MAGGIORMENTE PRESENTE IN
estate
inverno
HO FATTO ESAMI STRUMENTALI:
rx
rm
ecografia
DAGLI ESAMI STRUMENTALI RISULTA CHE HA:
1 o più ernie
1 o più protrusioni
non hanno evidenziato nulla di significativo
scoliosi
artrosi
NEGLII ANNI IL DOLORE E'
Scegli un'opzione.
IL DOLORE E' PRESENTE:
a tutte le ore del giorno
solo la mattina, poi passa
solo il pomeriggio
solo la sera
IL DOLORE INSORGE APPENA SI ALZA DAL LETTO?
si
no
QUANDO PRENDE I FARMACI:
sta molto meglio
non le procurano alcun beneficio
sta un pochino meglio, ma non tanto
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Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, 196 "Codice in materia protezione dei dati personali", autorizzo Francesco Ticchi, METAFISIO SRL al trattamento dei miei dati personali per fini inerenti le attività di aggiornamento e di formazione.
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